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様式・記載例

A 認定関係

必要書類については、「認定請求に必要な書類」も参照のこと。

No. ID 名称 用途 様式PDF 様式office 記載例・記入上の注意
1 A01 公務災害認定請求書(様式第1号) 公務(通勤)災害の認定請求 PDF word

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2 A02 通勤災害認定請求書(様式第2号) 公務(通勤)災害の認定請求 PDF word

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3 A11 現認証明書・災害状況報告書 公務(通勤)災害の認定請求時に添付する PDF word PDF
4 A12 現場絵図 公務(通勤)災害の認定請求時に添付する 任意様式 PDF
5 A13 腰痛(頸部痛)に関する届 公務(通勤)災害の認定請求に添付 PDF
6 A14 既往病歴報告書 公務(通勤)災害の認定請求に添付 PDF word PDF
7 A15 症状経過報告書 公務(通勤)災害の認定請求に添付 PDF word
8 A21 基金の個人情報利用目的 公務災害の認定請求に当たり個人情報の利用について確認するもの(※提出はNo.9) PDF
9 A22 確認書 (個人情報利用目的) 公務(通勤)災害の認定請求時に添付する PDF
10 A31 同意書 (関係機関からの情報提供) 必要に応じて公務(通勤)災害の認定請求時に添付する PDF

B 第三者行為災害

No. ID 名称 用途 様式PDF 様式office 記載例・記入上の注意
1 B01 第三者加害報告書 第三者行為災害の場合に添付 PDF word PDF
2 B02 事故発生状況報告書(様式7) 交通事故の場合に添付 PDF excel PDF
3 B03 誓約書 (第三者加害) 第三者行為災害の場合に添付 PDF word PDF
4 B04 確約書 (第三者加害) 第三者行為災害の場合に添付 PDF word
5 B11 人身事故証明書入手不能理由書 交通事故証明書が「物件事故」である際に提出するもの PDF word
6 第三者加害行為現状(結果)報告書 ※下(D21)に掲載

C 補償・福祉事業

No. ID 名称 用途 様式PDF 様式office 記載例・記入上の注意
1 C01-1 療養補償請求書 指定医療機関以外の医療機関で療養を受ける場合 PDF ※直接請求PDF
C01-2 ※受領委任PDF
C01-3 薬剤費請求時の明細書 PDF
C01-4 訪問介護事業者の証明 PDF
2 C02 療養の給付請求書(様式第5号) 指定医療機関で療養を受ける場合 PDF word PDF
3 C03 個室・上級室証明書 やむを得ず、個室等に入院する場合 PDF word PDF
4 C04 医療機関の変更届書 医療機関を変更する場合 PDF word PDF
5 C05 同意書 (鍼灸マッサージ等施術) 鍼灸等を医師が必要と認める場合 PDF word
6 C06 通院明細書 移送費を請求する場合、療養補償請求書(C01)に通院明細書を添付してください。
※通院明細書のみの提出は不可
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7 C11 障害補償年金請求書 PDF
8 C12 障害補償一時金請求書 障害が残存した場合 PDF word PDF
9 C13 残存障害診断書 障害補償一時金請求書に添付する PDF
10 C14 平均給与額算定書 障害補償一時金請求書に添付する PDF PDF
11 C15 日常生活状況申立書 障害補償一時金請求書に添付する PDF
12 C51 福祉事業(奨学援護金)申請書 PDF
13 C52 福祉事業(就労保育援護金)申請書 PDF

D 状況報告等

No. ID 名称 用途 様式PDF 様式office 記載例・記入上の注意
1 D01 治ゆ届(公務災害用) 治ゆ又は症状固定した場合 PDF word PDF
2 D02 治ゆ届(通勤災害用) 治ゆ又は症状固定した場合 PDF word
3 D11 療養の現状等に関する報告書(様式第38号) 療養の開始から1 年 6 か月を経過した場合 PDF word
4 D21 第三者加害行為現状(結果)報告書 認定後、第三者との示談等の状況を報告する PDF word PDF
5 D31 公務災害防止対策実施報告書 公務災害防止対策実施後 PDF excel excel内

地方公務員災害補償基金 岡山県支部
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TEL.086-226-7218(直通) FAX.086-221-7909