様式・記載例
A 認定関係
必要書類については、「認定請求に必要な書類」も参照のこと。
| No. | ID | 名称 | 用途 | 様式PDF | 様式office | 記載例・記入上の注意 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | A01 | 公務災害認定請求書（様式第１号） | 公務（通勤）災害の認定請求 | word excel |
NEW! | ||
| 2 | A02 | 通勤災害認定請求書（様式第２号） | 公務（通勤）災害の認定請求 | word excel |
NEW! | ||
| 3 | A11 | 現認証明書・災害状況報告書 | 公務（通勤）災害の認定請求時に添付する | word | NEW! | ||
| 4 | A12 | 現場絵図 | 公務（通勤）災害の認定請求時に添付する | 任意様式 | |||
| 5 | A13 | 腰痛（頸部痛）に関する届 | 公務（通勤）災害の認定請求に添付 | NEW! | |||
| 6 | A14 | 既往病歴報告書 | 公務（通勤）災害の認定請求に添付 | word | NEW! | ||
| 7 | A15 | 症状経過報告書 | 公務（通勤）災害の認定請求に添付 | word | NEW! | ||
| 8 | A21 | 基金の個人情報利用目的 | 公務災害の認定請求に当たり個人情報の利用について確認するもの（※提出はNo.9） | ||||
| 9 | A22 | 確認書 （個人情報利用目的） | 公務（通勤）災害の認定請求時に添付する | NEW! | |||
| 10 | A31 | 同意書 （関係機関からの情報提供） | 必要に応じて公務（通勤）災害の認定請求時に添付する |
B 第三者行為災害
| No. | ID | 名称 | 用途 | 様式PDF | 様式office | 記載例・記入上の注意 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | B01 | 第三者加害報告書 | 第三者行為災害の場合に添付 | word | NEW! | ||
| 2 | B02 | 事故発生状況報告書（様式７） | 交通事故の場合に添付 | excel | |||
| 3 | B03 | 誓約書 （第三者加害） | 第三者行為災害の場合に添付 | word | |||
| 4 | B04 | 確約書 （第三者加害） | 第三者行為災害の場合に添付 | word | |||
| 5 | B11 | 人身事故証明書入手不能理由書 | 交通事故証明書が「物件事故」である際に提出するもの | word | |||
| 6 | 第三者加害行為現状（結果）報告書 | ※下（D21）に掲載 | NEW! |
C 補償・福祉事業
| No. | ID | 名称 | 用途 | 様式PDF | 様式office | 記載例・記入上の注意 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | C01-1 | 療養補償請求書 | 指定医療機関以外の医療機関で療養を受ける場合 | ※直接請求PDF | NEW! | ||
| C01-2 | ※受領委任PDF | NEW! | |||||
| C01-3 | 薬剤費請求時の明細書（C01-1の継紙） | NEW! | |||||
| C01-4 | 訪問介護事業者の証明（C01-1の継紙） | NEW! | |||||
| 2 | C02 | 療養の給付請求書（様式第５号） | 指定医療機関で療養を受ける場合 | word | NEW! | ||
| 3 | C03 | 個室・上級室証明書 | やむを得ず、個室等に入院する場合 | word | NEW! | ||
| 4 | C04 | 医療機関の変更届書 | 医療機関を変更する場合 | word | NEW! | ||
| 5 | C05 | 同意書 （鍼灸マッサージ等施術） | 鍼灸等を医師が必要と認める場合 | word | NEW! | ||
| 6 | C06 | 通院明細書 | 移送費を請求する場合、療養補償請求書（C01）に通院明細書を添付してください。 ※通院明細書のみの提出は不可 |
word | NEW! | ||
| 7 | C11 | 障害補償年金請求書 | NEW! | ||||
| 8 | C12 | 障害補償一時金請求書 | 障害が残存した場合 | word | NEW! | ||
| 9 | C13 | 残存障害診断書 | 障害補償一時金請求書に添付する | NEW! | |||
| 10 | C14 | 平均給与額算定書 | 障害補償一時金請求書に添付する | NEW! | |||
| 11 | C15 | 日常生活状況申立書 | 障害補償一時金請求書に添付する | NEW! | |||
| 12 | C51 | 福祉事業（奨学援護金）申請書 | NEW! | ||||
| 13 | C52 | 福祉事業（就労保育援護金）申請書 | NEW! |
D 状況報告等
| No. | ID | 名称 | 用途 | 様式PDF | 様式office | 記載例・記入上の注意 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | D01 | 治ゆ届（公務災害用） | 治ゆ又は症状固定した場合 | word | NEW! | ||
| 2 | D02 | 治ゆ届（通勤災害用） | 治ゆ又は症状固定した場合 | word | NEW! | ||
| 3 | D11 | 療養の現状等に関する報告書（様式第38号） | 療養の開始から1 年 6 か月を経過した場合 | word | NEW! | ||
| 4 | D21 | 第三者加害行為現状（結果）報告書 | 認定後、第三者との示談等の状況を報告する | word | NEW! | ||
| 5 | D31 | 公務災害防止対策実施報告書 | 公務災害防止対策実施後 | word | NEW! |
© 2019 Okayama Prefecture branch of Fund for Local Government Employees'Accident Compensation All Rights Reserved.