Fund for Local Government Emploees'Accident Compensation Okayama Prefecture branch
地方公務員災害補償基金岡山県支部　公務災害・通勤災害の補償事務の手引き
トップページ 災害補償精度 公務災害と通勤災害の認定 認定請求手続 補償の内容と手続
福祉事業の内容と手続 平均給与額 第三者行為災害の取扱い 治ゆと再発／時効 参考資料
 
 
様式集
 
認定請求に必要な添付書類一覧表はこちらです
▼必要なファイルをクリック
1.
公務災害認定請求書（様式第１号）
 
2.
通勤災害認定請求書（様式第２号）
 
3.
現認証明書・災害状況報告書
 
4.
事故発生状況報告書
5.
第三者加害報告書
 
6.
誓約書 （第三者加害）
 
7.
確約書 （第三者加害）
 
8.
 第三者加害行為現状（結果）報告書
 
9.
検査所見書
10.
腰痛（頸部痛）に関する届
11.
既往病歴報告書
 
12.
症状経過報告書
 
13.
療養補償請求書
14.
療養の給付請求書（様式第５号）
 
15.
個室・上級室証明書
 
16.
医療機関の変更届書
 
17.
同意書 （鍼灸マッサージ等施術）
 
18.
治ゆ届（公務災害用）
 
19.
治ゆ届（通勤災害用）
 
20.
障害補償一時金請求書
21.
 残存障害診断書
22.
平均給与額算定書
23.
療養の現状等に関する報告書（様式第38号）
 
24.
基金の個人情報利用目的
25.
確認書 （個人情報利用目的）
26.
同意書 （関係機関からの情報提供）
27.
通院明細書
 
28.
公務災害防止対策実施報告書
29.
日常生活状況申立書
 
 
 
 
 
 
 
 
 
   
   
   
   

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地方公務員災害補償基金　岡山県支部
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