地方公務員災害補償基金岡山県支部 | 認定請求書の記載方法

認定請求書の記載方法

記入欄		記入方法
組合員証の使用状況		不使用・使用の該当する□にレ印を付ける
あて先		岡山県支部長
請求年月日		被災職員が認定請求書を所属長に提出する日
請求者の住所・氏名・続柄		被災職員。被災職員が死亡の場合はその遺族記名押印又は自署
1.被災職員に関する事項	所属団体名	被災職員が所属する地方公共団体名
	所属部局・課・係名	所属する部局課係名を記入する。所課・係名、学校名、警察署名等。
	共済組合員証・健康保険組合員証記号番号	記号番号を記入する。
	氏名	氏名にふりがなを付す。生年月日、被災時の年齢を記入する。
	職名	職員が災害を受けた当時の職名を記入する。例えば、自動車運転手・作業員・消防土・巡査・用務員・主事・技師・教諭。船員等。次により該当する□にレ印を付ける。　常勤・・・常時勤務に服することを要するもの　常勤的非常勤・・・常勤職員と同様の勤務形態で18日以上勤務した月が引き続き12月を超えるに至った者で、以後同様の勤務を要することとされている者等（地公災法施行令第1条の職員）
	災害発生の日時	負傷した日（負傷の原因となった事故の発生した日）。疾病の場合は医師の診断によって確定した日。
	災害発生の場所	負傷した場所（負傷の原因となった事故の発生した場所）。疾病等でわからない場合は「不明」と記入する。
	傷病名	診断書に記載された認定請求をしようとする傷病名
	傷病の部位及びその程度	診断書に記載された部位及びその程度。
2.災害発生の状況		通常の職務内容から始め、被災した状況をわかりやすく具体的に記入し、災告発生後の状況も記入する（記入しきれない場合は別紙を用いる）。ありのままの事実を具体的に、「いつ」「どこで」「どのような仕事を」「どのように実施して」「どのような災害をうけたか」を詳しく記入する。疾病の場合は．後述の添付資料で身体的素因、勤務状況等を明らかにすること必要となる。
3.所属部局の長の証明		1及び2に記入されたことを所属部局の長（被災職員の管理者である課長以上の職又はこれに相当する職にある者）がその事実を十分に調査し証明する。印は所属部局の長の公印とする。
4.添付する資料名		添付した資料名の□にレ印を付する。その他の欄は添付する資料名を記入する。
5.任命権者の意見		公務上の災害であるかどうか、通勤による災害であるかどうかの意見を記入する。